L’anatomia del volto è molto complessa. La componente ossea che lo costituisce è la maggior responsabile dei lineamenti che rendono ogni singolo individuo unico. Attraverso un grande ed intricato intreccio di vasi sanguigni il nutrimento raggiunge tutti i tessuti della faccia. Questi sono rappresentati prevalentemente da muscoli, molto numerosi responsabili della mimica e adibiti alla masticazione, il tessuto adiposo e la cute.  Il normale processo di invecchiamento si evidenzia soprattutto su questi ultimi due tessuti.

Il ringiovanimento del volto

Il processo di ringiovanimento del volto procede attraverso diversi steps a seconda dell’età del paziente, del suo problema e delle possibilità oggettive di miglioramento da valutarsi caso per caso.

Il paziente giovane

Il paziente giovane è solitamente turbato dall’insorgenza delle rughe d’espressione.

Le rughe espressive possono essere trattate con le seguenti tecniche:

  • Fillers
  • Peeling e dermoabrasione
  • Tossina botulinica

FILLERS

Il trattamento con i fillers è previsto per l’attenuazione delle rughe espressive “statiche” di varia entità, da quelle più sottili delle labbra e degli occhi, a quelle più profonde delle guance.

Esistono fondamentalmente due grandi categorie di fillers:

  • Riassorbibili
  • Permanenti

I fillers permanenti o semipermanenti hanno delle indicazioni molto selettive e specifiche. I fillers riassorbibili sono quelli più frequentemente utilizzati per i trattamenti di ringiovanimento facciale. I più comuni sono l’acido ialuronico e il collagene

  • L’acido ialuronico è uno zucchero che è presente in tutti i tessuti umani e particolarmente nella cute. Questa molecola è uguale in tutte le forme viventi, per cui, indipendentemente dalla sua origine, è compatibile con i tessuti umani.

A seconda della grandezza della molecola l’acido ialuronico può essere utilizzato per piccoli ritocchi di rughe sottili o per il riempimento di rughe più profonde.

La somministrazione avviene in ambulatorio tramite iniezione del prodotto sotto forma di gel trasparente solitamente senza necessità di anestesia tranne talora quando utilizzato per il riempimento delle labbra. Il trattamento dura da pochi minuti fino a mezz’ora e usualmente non lascia postumi tranne un edema transitorio della regione trattata. Raramente, in caso di rottura di sottili vasi superficiali, può essere possibile la formazione di ecchimosi, che scompaiono nel giro di qualche giorno.

La durata dell’effetto varia dai 3 mesi ai 12 mesi a seconda del prodotto.

  • Il collagene è una proteina che costituisce il 75% del peso della pelle al di fuori della componente idrica. Esso determina l’elasticità e la resistenza della pelle. Nel normale processo di invecchiamento la struttura del collageno si modifica perdendo di compattezza ed elasticità con conseguente rilassamento del tessuto cutaneo. Questo meccanismo viene accelerato e favorito dalla frequente esposizione al sole. Il collageno può essere parzialmente e temporaneamente reintegrato se iniettato sotto forma di filler. Il collagene che viene utilizzato come filler può essere di origine bovina, porcina o umana. Nel primo caso è necessaria una piccolissima iniezione della sostanza prima del trattamento vero e proprio per escludere l’insorgenza di fenomeni di intolleranza da parte del paziente.

Può essere utilizzato per il riempimento di rughe profonde, nel caso si scelga il tipo di collageno con la molecola più complessa dotata di un maggior numero di legami, o le rughe più sottili se si sceglie la molecola più semplice. La somministrazione avviene in ambulatorio tramite iniezione del prodotto sotto forma di gel trasparente o giallognolo solitamente senza necessità di anestesia tranne talora quando utilizzato per il riempimento delle labbra. Il trattamento dura da pochi minuti fino a mezz’ora e usualmente non lascia postumi tranne un edema transitorio della regione trattata. Raramente, in caso di rottura di sottili vasi superficiali, può essere possibile la formazione di ecchimosi, che scompaiono nel giro di qualche giorno.

La durata è variabile dai 3 ai 6 mesi in relazione al tipo di collageno utilizzato.

PEELING E DERMOABRASIONE

Il peeling e la dermoabrasione hanno lo scopo di rimuovere gli strati più superficiali della cute determinando la proliferazione degli strati più profondi che si rigenerano. La pelle, in seguito a questo processo, si presenta più levigata, uniforme e luminosa. Maggiore è lo spessore dello strato cutaneo asportato, migliore è il risultato che si può ottenere. Di contro agendo più in profondità il processo di rigenerazione è più lento ed occorre maggior tempo per la guarigione completa dopo l’intervento. Sia il peeling che la dermoabrasione hanno lo scopo di ridurre le rughe espressive più superficiali, macchie e irregolarità cutanee in genere e per questo motivo non sono delle procedure esclusivamente dedicate ai pazienti più giovani, ma spesso possono essere associate ad altri interventi più invasivi di ringiovanimento del volto.

  • La dermoabrasione e il peeling superficiali del volto hanno la funzione di eliminare le rughette più superficiali ed eventuali macchie determinando un aspetto “più fresco” della faccia. Solitamente è necessario preparare la cute nei mesi precedenti con delle creme esfolianti. Il trattamento si esegue in ambulatorio, senza la necessità di anestesia in quanto il lieve bruciore che ne deriva è solitamente ben sopportato e scompare immediatamente alla fine della seduta. Il rossore cutaneo che ne consegue scompare dopo 2-3 giorni durante i quali è utile spalmare la regione trattata con unguenti come la vaselina o creme idratanti ed associare talora creme leggermente esfolianti per favorire il ricambio cutaneo. E’ fondamentale nel periodo di guarigione e nelle settimane successive evitare l’esposizione volontaria al sole e proteggere la cute trattata con creme solari a schermo totale se si esce all’aria aperta per evitare la formazione di macchie. Le dermoabrasioni e peeling superficiali devono essere spesso ripetuti fino a 4-6 volte per ottenere risultati soddisfacenti.
  • La dermoabrasione ed il peeling intermedi del volto, agendo più in profondità, possono dare dei risultati più evidenti di ringiovanimento soprattutto sulla cute invecchiata da ripetuta fotoesposizione negli anni. E’ una procedura che può essere sempre eseguita in regime ambulatoriale, ma il bruciore avvertito dal paziente è più intenso e duraturo anche alla fine dell’intervento per cui si preferisce operare in anestesia locale o sedazione e sono necessari analgesici nel periodo postoperatorio. Il tempo di convalescenza è di circa 10-12 giorni durante i quali è necessario evitare la formazione di croste mediante il lavaggio frequente della regione trattata con saponi neutri e l’applicazione di unguenti o pomate fortemente idratanti con componente antibiotica. Al termine del processo di esfoliazione, la cute, dapprima gonfia ed arrossata, ridiventa rosea, sottile e delicata e deve essere protetta dagli agenti atmosferici in genere, per cui è fortemente sconsigliata l’esposizione a sole, vento o freddo intenso. E’ necessario proteggere la cute con creme solari a schermo totale nei 3 mesi successivi al trattamento.
  • La dermoabrasione ed il peeling profondi hanno lo scopo di eliminare le rughe più profonde e possono dare ottimi risultati anche nella correzione delle cicatrici acneiche più gravi.

Si tratta di un vero e proprio intervento chirurgico da eseguire in sala operatoria in anestesia generale o in sedazione. Viene asportata tutta l’epidermide fino a tutto il derma superficiale e può essere paragonato ad un’ustione di II grado. Il periodo di convalescenza è molto lungo, fino a 15-20 giorni e la cute può rimanere arrossata anche per qualche mese. Nell’immediato postoperatorio la notevole esfoliazione che deriva determina la necessità di lavaggi frequenti. La cute deve sempre essere protetta mediante unguenti o creme idratanti antibiotiche e si deve evitare l’esposizione a sole o altri agenti atmosferici per un periodo molto lungo. Nella prima settimana dopo l’intervento è necessaria una terapia analgesica consistente. Questo trattamento è maggiormente a rischio di complicazioni quali cicatrici, discromie o arrossamento duraturo della regione trattata.

TOSSINA BOTULINICA

Le rughe espressive cosiddette “dinamiche” si accentuano con la mimica e con il passare degli anni si approfondiscono e si rendono più evidenti.

La tossina botulinica si è rivelata essere un farmaco eccezionale per il trattamento di questo tipo di rughe limitatamente al terzo superiore del volto.

La tossina botulinica di tipo A che in Italia è venduta con il nome commerciale di Vistabex è stata la prima a ricevere l’autorizzazione nel 2004 per l’utilizzo nell’ambito della chirurgia estetica per il trattamento delle rughe glabellari, cioè quelle rughe spesso profonde che si formano fra le sopracciglia, anche se ad oggi trova indicazione anche nel trattamento delle rughe frontali e perioculari (zampe di gallina) nei pazienti di età inferiore ai 65 anni. La sua azione consiste nel bloccare la contrazione dei muscoli mimici laddove viene eseguita l’iniezione, determinando la distensione della cute sovrastante.

La somministrazione avviene in ambulatorio tramite iniezione locale del prodotto con aghi sottilissimi sotto forma di liquido trasparente senza necessità di anestesia. Il trattamento dura da pochi minuti fino a mezz’ora e usualmente non lascia postumi tranne un edema transitorio della regione trattata. Raramente, in caso di rottura di sottili vasi superficiali, può essere possibile la formazione di ecchimosi, che scompaiono nel giro di qualche giorno. L’effetto del farmaco compare lentamente nel giro di 1-2 settimane circa e ha una durata variabile dai 4 ai 6 mesi dopo i quali il trattamento può essere ripetuto. Possono inoltre essere necessari dei piccoli ritocchi se il farmaco iniettato non ha avuto una distribuzione uniforme su tutta la zona da trattare. Questo trattamento è sconsigliato nelle donne in gravidanza e in pazienti in terapia con alcuni tipi di antibiotici.

I risultati sono solitamente molto soddisfacenti e possono essere ancora più apprezzabili se si associa la correzione delle rughe “statiche” con fillers.

Il paziente di età matura

I pazienti di età più avanzata presentano rughe espressive a cui si associano, a partire da una certa età, rilassatezza del tessuto cutaneo del volto e spesso riassorbimento del tessuto sottocutaneo adiposo. In questi soggetti il trattamento con fillers, tossina botulinica o dermoabrasione non è più sufficiente da solo a determinare un effettivo ringiovanimento del volto. In questo caso è necessario ricorrere ad interventi chirurgici veri e propri che si basano essenzialmente sull’utilizzo in particolare di due metodiche che si possono anche associare nello stesso intervento:

  • Lipofilling del volto
  • Lifting del volto

LIPOFILLING DEL VOLTO

Questa tecnica chirurgica, relativamente recente, consiste nell’aspirazione del grasso mediante cannula come nella liposuzione e sua reintroduzione, dopo purificazione, mediante delle micro cannule laddove ce ne sia bisogno.

Il lipofilling del volto con finalità di ringiovanimento può essere eseguito anche in pazienti giovani che presentano un precoce riassorbimento del tessuto sottocutaneo. Questa situazione si può presentare spesso in individui molto magri o dediti ad attività sportiva intensa. Più frequentemente sono i pazienti di età più matura che si avvantaggiano di questo tipo di intervento che ha come finalità ultima quella di ripristinare le forme morbide curvilinee dei lineamenti del volto, tipiche dell’età giovanile.

La visita preoperatoria – Durante la visita preoperatoria il chirurgo pone domande in relazione alla storia clinica del paziente per escludere patologie in atto o pregresse che possano rendere pericoloso l’intervento e ne valuta l’indicazione. E’ necessaria un’analisi molto approfondita per stabilire quali sono le regioni della faccia che più di altre possono beneficiare del trattamento ed in tal senso il chirurgo deve discutere con il paziente in relazione all’eventualità di associare questo tipo di intervento con altri con finalità di ringiovanimento, da effettuare o meno nella stessa seduta. Inoltre deve essere concordata la sede del prelievo del tessuto adiposo in modo da cercare di ottenere anche un miglioramento della silhouette, per quanto non si tratti di un vero e proprio intervento di liposuzione.

In questa occasione il paziente riceve una prima informazione esauriente sulle precauzioni preoperatorie, postoperatorie, sulle modalità di esecuzione dell’intervento e sulle possibili complicanze.

L’intervento – Può essere eseguito in day hospital o one day surgery (una notte di ricovero) a seconda dell’entità della correzione necessaria. E’ preferibile eseguire l’intervento in anestesia generale anche se l’intervento in anestesia locale, se associata a sedazione, può essere comunque affrontato. La prima fase dell’intervento prevede il prelievo del tessuto adiposo tramite una comune cannula da liposuzione che viene collegata con una siringa da prelievo. Quando il chirurgo ritiene che il tessuto adiposo prelevato sia sufficiente, questo viene purificato con centrifugazione o filtrazione e reintrodotto, nelle zone del volto da trattare, mediante microcannule attraverso dei piccolissimi forellini. Affinché il grasso introdotto sia distribuito omogeneamente, sono necessari numerosi passaggi durante i quali vengono rilasciati piccoli quantitativi di grasso laddove ce n’è bisogno. Non sono necessarie medicazioni particolari alla fine dell’intervento nella zona trattata se non tenere il ghiaccio per almeno 12 ore, mentre la regione del prelievo viene medicata, come dopo una comune liposuzione, mediante delle bende autoadesive ed il posizionamento di calze o corpetti elastici.

Il recupero postoperatorio – Quando viene eseguito un trattamento a carico di tutto il volto, il periodo minimo di recupero è di 2 settimane durante le quali è preferibile  adottare una posizione di riposo leggermente sollevata durante la notte per ridurre il gonfiore del volto. Ma in alcuni casi 2 settimane non è un tempo sufficiente per osservare il riassorbimento di tutte le ecchimosi che si formano in seguito all’intervento. Il risultato definitivo si ha solitamente nel giro di un paio di mesi quando il turgore dei tessuti scompare del tutto e rimane solamente il volume acquistato con l’introduzione del grasso. La durata del risultato così come la sua qualità possono variare molto da soggetto a soggetto e sono anche molto influenzati da altri eventuali interventi concomitanti di ringiovanimento. Tuttavia l’aspetto di maggiore “rotondità” dei lineamenti del volto che questo intervento determina è solitamente destinato a mantenersi per anni.

LIFTING DEL VOLTO

E’ l’intervento più famoso per il ringiovanimento del volto. Esso permette di correggere gli inestetismi derivati dalla normale azione della forza di gravità sui tessuti della faccia che, dopo una certa età, perdono la tonicità e l’elasticità tipica della gioventù. Solitamente questo intervento è riservato a pazienti che hanno superato i 50 anni di età, ma può essere indicato anche in soggetti più giovani nel caso di una precoce perdita di tono dei tessuti facciali. Le cicatrici che ne derivano sono per lo più invisibili o facilmente camuffabili con i capelli ed il risultato dell’intervento determina un aspetto di maggiore freschezza e rilassatezza di tutto il volto, riducendo i cosiddetti segni di “stanchezza”. Viene spesso associato ad altri interventi come la blefaroplastica, o il lipofilling.

Visita preoperatoria – Durante la visita preoperatoria il chirurgo pone domande in relazione alla storia clinica del paziente per escludere patologie in atto o pregresse che possano rendere pericoloso l’intervento e ne valuta l’indicazione. E’ opportuno in questa sede valutare l’eventuale necessità di altri interventi di ringiovanimento facciale da associare al lifting e concordare con il paziente la possibilità di eseguirli in un’unica seduta o in tempi successivi. Il chirurgo spiega al paziente quali sono i reali benefici che si possono ottenere con questo intervento e quali gli inestetismi che invece possono permanere anche in seguito all’operazione.

In questa occasione il paziente riceve una prima informazione esauriente sulle precauzioni preoperatorie, postoperatorie, sulle modalità di esecuzione dell’intervento e sulle possibili complicanze.

L’intervento – Viene eseguito di solito in anestesia generale, ma è possibile anche sottoporsi all’intervento in sedazione e anestesia locale. Il ricovero è di una o due notti al massimo. Si tratta di un intervento piuttosto complesso che richiede qualche ora, ma è assolutamente indolore se non a volte associato ad un certo fastidio al risveglio derivante per lo più dal gonfiore dei tessuti del volto. Le incisioni sono in parte nascoste nei capelli e in parte si posizionano al davanti del padiglione auricolare restando poco visibili. L’intervento usualmente prevede un ampio rimodellamento di tutti i tessuti della faccia fino al collo, il cui trattamento può richiedere una piccola incisione aggiuntiva che rimane al di sotto del mento. Alla fine dell’intervento viene posizionato un bendaggio che può rimanere fino al mattino successivo per ridurre la possibilità di formazione di ematomi ed edemi molto evidenti.

Il recupero postoperatorio – Nei giorni immediatamente successivi all’intervento è preferibile che il paziente riposi con la testa leggermente sollevata per non favorire la formazione di edema. Nella prima settimana possono essere evidenti le ecchimosi delle regioni trattate, ma tendono a scomparire del tutto nel giro di 2-3 settimane. Raramente si verificano ematomi o infezioni come complicanze dell’intervento. Le lesioni permanenti del nervo facciale sono molto rare, talvolta si può verificare uno “stupore” del nervo associato ad una temporanea ridotta mobilità dell’area interessata.

Nel giro di una o due settimane il paziente può tornare a fare le normali attività quotidiane e dopo 3-4 settimane può riprendere l’attività sportiva ed eventuali trattamenti in centri benessere. La protezione delle cicatrici cutanee dal sole con filtri solari è essenziale per evitare la formazione di cicatrici pigmentate. La formazione di cicatrici cheloidee è una complicanza rara in questo tipo di intervento.

Il risultato è di solito molto soddisfacente e duraturo, tuttavia i tessuti del volto rimodellati tornano ad essere sottoposti agli effetti della gravità, dello stile di vita e dell’invecchiamento in genere.